品管政策:

實驗室內的品管是以 Levey-Jennings chart 為基礎,接受均值正負兩個標準差的限度,並儘可能降低分析方法的標準差。每一項分析至少有兩點高低不同濃度的品管檢體,當只 有一點超出兩個標準差範圍時,但並沒有下列異常現象時,可視為品管符合,數據可作為報告,這種情況平均二十次品管會碰到一次。

(1).超過三個標準差,1.3s

(2).連續兩個超過兩個標準差,2.2s

(3).不同濃度的品管上下差四個標準差,R.4s

(4).四個品管連續在一個標準差外的同一邊,4.1s

(5).十個品管連續偏一邊,10.x

當遇到 (1).超過三個標準差,1.3s(2).連續兩個超過兩個標準差,2.2s(3).不 同濃度的品管上下差四個標準差,R.4s,重作品管檢體,符合時報告可以發出, 視為偶發失誤,Random error

當遇到 (1). (2). (3). 重作品 管檢體,仍然不合時;以及遇到 (4).四個品管連續在一個標準差外的同一邊,4.1s(5).十 個品管連續偏一邊,10.x;此時視為系統失誤,System error。基本的處理方 式是檢視試藥、品管檢體、標準品,等實驗相關消耗品是否改變批號?過期?冰凍過久?已開封雖然沒有過期但是否污染?查核分析設備是否正常運作?管路探針污 塞?例行保養與廠商保養是否確實?然後重做標準曲線校正、品管、當批檢體。如果還無法排除問題,由單位主管接手解決,再重新校正或啟用備份設備或外送並通 知醫療院所報告的延遲。

有的分析設備,品管限制可以預設在儀器上,但手邊也會有所內品管限制範圍,非自 動分析操作項目在醫檢師手邊會有品管限制範圍,是當天檢驗的數據能否接受的依據,但是品管資料經由電腦,才有能發現 (3).(4).(5). 品管失誤的現象,所以我們規定最慢三天內一定要在電腦輸入品管。

實驗室間的品管則參加學會,SysmexBio-RadCAP,以回報值決定實驗方法的改進與更新,以接近目標值及降低分析誤差範圍為原則。

報告發出前都要經過幹部的審核,所有的品管都有文件方式的記錄。

ECS是所內品管使用的程式,手邊每日品管界限值是總表上個月的目標值及sd,不是累積幾個月的sd,也標 示品管原廠目標值及+/-2sd範圍,前者必須包含在後者內。廠商給的meaninter-laboratory(實驗室間)mean,很客觀,但廠商給的sdinter-laboratorysd,範圍太寬,而intra-lab(實驗室內)sd一定要 窄很多。如果使用自動化的機器分析,內設的品管限制是廠商值,產生的品管圖是正確品管限制,同樣的,因為品管通過,儀器才會做,如果您放在實驗室內mean +/- 2sd的範圍,只要有20種項目X 3個品管,60次品管X 5%, 會有3種分析,當天不能做,所以廠商給的範圍一定是inter-laboratory2sd,或 接近於intra-laboratory3sd,只會有60 X 3/1000=0.2的機會須重跑品管(20項分 析,5天碰到一項),所以自動分析設備pass品管,不是表示所內品管pass, 只是表示設備可以出報告,超過內設的品管限制2sd2/3(+/-1.3sd)都會重做品管。

標準操作手冊:

每一檢驗項目應至少要有:

完整的中文操作步驟

儀器校正方式及頻率

試藥說明書

品管的來源及操作方式、頻率

檢體的注意事項

測定之線性範圍,多少以下要報小於,多少以上要稀釋重作

檢驗方法的限制例如那種檢體不能使用、污染干擾的來源

正常值及簡單之臨床意義

儀器及試藥廠商及聯絡電話姓名

製作本檢驗方法的醫檢師簽名

每項目後面放一張Trouble-Shooting,紀錄失誤的原因及處理方式

注意事項放在每本標準操作手冊之首頁,提醒標準操作手冊應整理的內容,目前規定 每三個月須詳閱一次,閱後簽名表示瞭解這一季內標準操作手冊之更新,未簽名者不得發出正式之檢驗報告。

舉例而言,代班者應該從標準操作手冊就可以知道ANA的品 管及STD已泡未泡的在那堙A效價是多少,兩者的pattern,輸入ECS品管file在電腦那堙A改file或效價時就要改標準操作手冊的記 錄,並註明修正年、月、日期。又如TPHA品管效價是原倍起算還是品管血清預設幾倍稀釋,輸入ECS品管 的效價是原倍起算還是再稀釋的倍數。

標準實驗室應該對品管物質的來源,配製方法,保存方法,位置,解凍方式,此lot目標 值及可接受範圍,都必須有文件敘述,事實上所有您想說我是怎麼做、做的多好,都必須有文件證明。所謂的配製方法,就是廠商對品 管冷凍乾燥的配製法,泡下去幾CC,瓶蓋上的乾燥成份怎麼溶解,放置多久再使用,使用前搖幾下、上下搖?用力搖?旋轉瓶子?或roter搖? 可否分裝冷凍,凍在多低溫度,使用多大的冷凍保存管,每管至少要有多少體積,在我們設限的保存時限內,才不會有揮發導致濃度上昇的失誤,冷凍管可否解凍第 二次,或只准解凍一次,解凍是前一天移至4℃?當天用手旋轉回溫?37℃水浴?室溫回溫?多久?回溫後混合 的方式,都會影響數據的再現性。簡單的例子,您在ECS prothrombin time可以發現兩組normal品 管,一組是當天泡製使用,一組是冷凍一次的品管,兩者mean0.8秒,相當於品管的2.5SD,在計 算INR時就一定要用新鮮配製的那一組正常品管,正常品管秒數超過13秒的,都是誤輸了隔夜冷凍品管的報 告。除了ZnAl品管碰到橡皮頭會污染外,我們統一為製配品管加入稀釋液或水,放到CBC roter慢速混合20-30分鐘,需分裝冷凍時,應在下面30分鐘內完成,如果分裝體積少於0.5mL, 使用eppendorf小管避免揮發空間過大,使用冷凍品管時,放置室溫30分鐘 後,Stir 5秒鐘後使用。醫檢師可以有自己的見解,但會在標準操作手冊中註明。

並注意3-12個月長期mean值 的變化,手邊品管界限值的mean值每月登錄,可觀察數據長期的穩定性,有否偏移,ECSsummary report可以查到當月與累積數月品管mean值的差異。因此使用新批號的品管物質儘可能會要求廠商提供有一年以上效期的批號,標準操作手冊文 件並註明最後使用期限,提醒預先準備新舊批號品管重疊測試的時間。

品管原則,實驗室的報告必須是正確,而且要能追蹤到原始數據的無誤,因此儀器印 出的報告至少保存3個月,登錄的分類工作本需包括品管的原始記錄,資料依性質保存1-3年。 標準步驟就是所操作的步驟,如果實驗步驟作了任何修正,與原廠建說明書不同,就會在標準操作手冊中註明,並且要有數據證明修正是合理而不會影響數據的正確 性,而且更穩定更好才會有修正的必要,任何修正都經過品管單位檢視修正前後的數據。

極端異常數據,實驗室會主動作第二次,都會由醫檢師加入一個星號,列印單張報告 時,會在報告數字後緊接一個星號,是已重作一次的星號,但是列印總表報告時,並沒有參考範圍,因此報告數字後緊接一個星號、同行尾端有第二個星號表示超過 參考值,第二個星號是電腦產生的。也就是說單張正式報告的一個星號代表分析已重做一次,總表與網路查詢,要有兩個星號才代表醫檢師有重覆分析。

查核報告:

查核報告者:主任、組長隔日負責。副組長、助理副組長每日輪調一人協助查核報 告,蓋章後發出,有疑慮之報告重作或認可後再發出。查核報告注意事項:

某項檢驗是否整日報告之偏移:

HBsAg陽性率超過20%Toxoplasma 陽性率超過20%,異常。

因為分析RNA的檢體大都HCV Ab(+)HCV RNA陽性率低於50%,異常。

H.pylori Ab 陽性率低於50%CMVHSVEB Ab陽性率低於80%,異常。

某項檢驗數據一直看到高值或低值。

處理方式:進入資料庫查分類工作表是否整批數據偏移,再請操作者驗証。

極端異常的報告有否作兩次:

單張報告,報告輸入欄的數據後有加 * 者, 表示已recheck原檢體無誤,如果沒有星號之極端異常報告,會要求檢驗師再檢。

Recheck原始九碼時會比對原始先前發出之報告:

依檢驗項目限制,數字超過10-20%差 異時一定會追就原因,並改進之。

報告有否判錯:

HAV AbAnti-HBcAnti-δ,Anti-HBe吸光度高於cut-off是陰性

同人同天相同檢驗兩次以上,應有採檢時間或足供辨視之附記

注意HAMA的問題,目前的檢驗原理,還不能克服這一瓶頸,就是heterophil Abhuman anti-mouse Ab,簡稱HAMA,因為腫瘤標記常會用到兩支抗 體,如果都是來自小白鼠單株抗體,HAMA會抓住兩支抗體,使報告與臨床完全不配合的偽高值,如果一支是單株抗體,一支是多株抗體,則HAMA可 能會抓住單株抗體,使得要測定的腫瘤標記結合下降,造成偏低數據,但影響程度比較低,如果檢驗已經重複分析,報告還被醫師報怨,問題可能就是HAMA, 您可以私下check heterophil Ab亦即IM。目前實驗室使用的分析原理,大致上IMXAxsym都 用兩株單株抗體,會因HAMA而有偽高值,ACS原理也有兩株單株抗體,一單一多,也有固相只結合腫瘤標記的競爭法,因此請您注意HAMA的 反應:

會有偽高值:AFPHCGbeta-2 MSCCCA72-4CA125以及CA19-9

會有偽低值:CEAPSACA15-3Ferritin

同人檢驗數據之相關性,下列只是通則,病人的變化是什麼情況都會遇到,查核報告時若有懷疑,就請技術部重做,如果數據無誤,數據後面加星號發出:

GOTGPTZTT,TTTGPT,Triglyceride同步

A/G < 1.0GPTBUN上昇相關

LipaseAmylase同步變化

MyoglobinTnICPKCPK-MBGOTLDH時序變化

Glucose HbA1c同步,Glucose <60是否有標示血清或星號

Ca x P = 40,洗腎例外

TIBCTransferrin同步,IronFerritin同步

IronTIBC會高MCV會偏低,但如洗腎或其它疾病時TIBC不一定高

APO-A1HDL-C同步,APO-BLDL-C同步

HDL-EPCholesterol呈色,所以VLDL不會高

Lipo-EP為脂質染色,所以VLDL,pre-β會高

CPK-EP在總活性低時,不應出現MMMB,可能是Albumin螢光

ALK-P-EP,LiverBone不可能完全分離開,獨立最前方是Alb誤判

ALK-P-EP,Bone後可能出現Macro Hepatic,為膽道來源,最後是很少的腸

FDP陽性時,Fibrinogen應偏低,較少的機會會碰到高值下降中

PT,APTT報告下應有正常品管的秒數,PT應在11.5-13秒內

某某之子()應至少有 做Coomb‘s direct,不會只做indirect

Crossmatching不合時有否加輸Irregular Ab screen陽 性的報告

ANA 40X以上陽性有否輸入pattern,高陽性一般C3,C4下降

ENA陽性一般ANASpeckled pattern

ATA陽性,AMA應是更高的陽性

Mast陽性,IgE是否高一點(小孩正常<100)MastIgEACS相當 否

STSTPHA相關,太多不配合時是否操作排序有誤

病毒抗體檢驗IgM,IgA陽性時,IgG陽性 的機會比較高

HBe Ag陽性,HBs Ag應為陽性,任何B陽性,Anti-HBc陽性,打疫苗例外

HBV DNA陽性與HBe Ag陽性一致性很高

L/S 成熟到4:1PG陰性的機會很少

白血病:Ferritin,卵巢癌:CA125, 胰臟癌:CA19-9此三者與IAP同步相關

Ferritin在洗腎病人上升,與血球破壞有關,會達10倍以上

Beta-2-Microglobulin在洗腎病人上升10倍以上,是累積及透析過敏化釋出

PSA高值與Acid-P,PAP同步上升

InsulinC-peptide同步變化,注射Insulin糖尿病患者,IDDM例 外

FSH,LH,E2,Progesterone有月經週期變化相關性

停經或異常FSH,LH,Prolactin上升, 類固醇E2,Progesterone大多偏低

男女Testosterone正常值差異大, 連續不配合時考慮檢體排序失誤

T3應比T4高,亢進時T3上升比T4明顯;不足時T4T3明顯低

非甲狀腺疾病NTI,如急症車禍T3快速消 耗,才有可能T3T4降的多

T4,T3上升,TSH是否少於0.03Free T4大多上升,孕婦則不一定

 

〔品管表的規格〕

品管表應有下列文字敘述,月份,作者,品管血清的廠牌、批號、所依據的Mean平均值
,S.D.標準差,C.V. (SD/Mean),而所標示的點應有填數字的位置。這些數據才能規劃 品管的限制與發揮品管功能。

品管失誤主要來源(正確使用品管,但超出接受限度) 1.操作步驟錯誤,尤其在換工作時段。 2.品管檢體保存不當。 3.儀器失修,維修紀錄不確實。

〔界限值的概念〕

任何一項檢體可以接受的檢驗C.V.值%是多少,例如常規C.V.5%,而膽固醇等能否做到
3%,這個界限值牽涉到正常群的分佈與異常群分佈能否分開來,實驗誤差會不會造成醫 療決策的困擾。


〔正常值,參考值,決策值〕

所謂正常值是正常群的統計分析,一般採95%的分佈範圍。因為儀器分析方法不同,最
好是用參考值這個名詞。而所謂的決策值就是超過某一個限度,病人需要作必要的處理 ,這是臨床醫師才能作決定的。如果測試參考值時,不是正常的高氏分佈圖時,可以將 數據處理成cumulative frequency就是累積頻率的圖,如果此圖不是直線,再用對數處 理,就可得到接近線性的參考值範圍。

〔飯後影響的檢驗數據〕

飯前抽血是原則,飯後抽血會明顯改變的部份是血糖、三酸甘油脂、磷。


〔單位〕

目前使用的單位包括mg、mL、IU並未國際化,在歐美推行統一的單位是用SI單位,例如
血糖由mg/dL改成meq的報告方式,台灣何時會改變,或許短期內還不會修正。 

〔目標值,Target〕

84年生化品管是以教學醫院平均值作目標值,這是以往的經驗,應接近真值。而各實驗
室的品管回報值多大的範圍可以接受?最原始的設計是平均值正負2.S.D.目前再加上 固定界限值,fixed limited,這表示某一項檢驗誤差的最大容許範圍。固定界限值參 考CAP的報告。然後以界限值作成一尺標,稱作Quartile ranking表示各人數據出現在 目標值的距離有多遠,此距離以 正負100%表示。 酵素類的分析是以參考值的上限作依據,目標值 在上限的50%以下時,目標值誤差的容 許範圍在正負100%;目 標值在上限的50~100%內時,容許誤差在正負50%;目標值在上限 的100%以上時,容許誤差範圍在25%。因此回報數字時都要標示參考值上限以及操作溫 度。對於ALK-P,Amylase等未標準化的項目,具有兩支品管,是以濃度不同的品管分別 作X、Y軸的平面圖,如此可以因兩種濃度的比值,就是斜率,判定實驗室能否區隔高低 值。所有的實驗室分佈點在平面上形成一個橢圓形含括正負2.5 S.D.的範圍,另標示一 個更小在中心的橢圓表示CAP的要求範 圍,沿著斜率平行切大橢圓的兩條線外顯示 random error,而平行線內、大橢圓外的部分可能是system error的實驗室。

〔Z score〕

Z值的定義:(實驗值減平均值)除以標準差,當Z值超過2.0為unsatisfactory。不合
格的比率在教學中心為8.4%,區域醫院7.3%,地區教學醫院9.7%,地區醫院 16.7%,私 人實驗室21.4%,衛生所29.3%,專科醫院 15%。私人實驗室在台北為13.1%,桃竹苗 24.4%,台中 嘉義26.8%,台南高雄19.9%。(1995年)

〔delta System/Random error,critical,△SEc,△REc〕

先設定每個項目的Error allowable Ea,舉例以CAP建議的ceatinine的Ea為0.3mg/dL,
Ea設定是等於bias(離開真值的差異)加上2S.D.(95%)。
自己實驗室的Ea,bias,SD.,如果使用下式
△SEc=[(Ea-bias)/S.D.]-1.65=0.35 △REc=(Ea-bias)/(1.96S.D.) =1.02 X軸△SEc或△REc Y軸品管表上出現品管不合的頻率 每次2點品管時圖形形成一個拋物線,每次3點4點,或更多點品管時出現的拋物線往 左上方移動,表示做愈多點品管時,不一定會更好,因為當您做1點品管時出現超過 2.S.D.品管的偽陽性機會是5%,當您每次操作20點品管時偽陽性機會是 60%,會增加品 管政策很大的困擾,但這個error是因設在 2S.D.95%自然產生的不是error,故稱偽陽性 。改變 bias,S.D.或Ea,會改變△SEc及△REc的數字,對圖可以預測碰到失誤的頻率。

〔失誤的頻率 error frequency〕

失誤的頻率與Probability of false rejection,和Probability of error detection 成正比。


〔系統誤差偵測:Cusum 累積差的作法〕

因為LJ圖對random error敏感,系統誤差不太敏感,因此如果每天計算品管值與target 目標值的差,累積正負值作點,如果系統有失誤,則會累積向正或負形成一條直線,
斜率愈大表示問題愈大,合格的Cusum圖是在中心線上、下,短輻的移動。